Peanut Allergy Clinical Trial

Cuestionario sobre alergia al maní

Gracias por su interés en este ensayo clínico sobre alergia al maní.

Para saber si reúne los requisitos, tómese 2 minutos para completar el cuestionario a continuación.

Completar el cuestionario NO lo obliga a participar en el ensayo clínico de alergia al maní. 

A cualquier candidato menor de 18 años solo se le puede enviar su información a un padre, una madre, un familiar, un cuidador o un tutor legal mayor de 18 años, autorizado para enviar la información del niño y que dará su consentimiento en su nombre. Cualquier referencia a “usted”, “su” o “mi” se referirá al menor en caso de que un padre, una madre, un familiar, un cuidador o un tutor legal adulto esté completando el cuestionario en línea en su nombre.

1. ¿Qué edad tiene?

Menos de 5 años de edad

5-11 años

12-17 años

18-55 años

Más de 55 años

2. ¿Cuánto pesa (en libras)? ?

El peso es uno de los criterios para juzgar la elegibilidad. Los participantes elegibles deben pesar 44 libras o más (20 kg).

Más de o igual a 44 lb (20 kg)

Menos de 44 lb (20 kg)

3. ¿Le ha diagnosticado un médico una alergia al maní?

No

4. ¿Ha sido diagnosticado por un médico por alguna de las siguientes alergias a los alimentos?
Seleccione todas las opciones que correspondan:

Avellana

Leche

Huevos

Otro

Sin alergias a los alimentos

5. ¿Está tomando alguno de los siguientes tipos de medicamentos?

Anticuerpos monoclonales ?

Los tipos comunes de anticuerpos monoclonales incluyen:

  • Omalizumab (Xolair®)
  • Dupilumab (Dupixent®)
  • Benralizumab (Fasenra®)
  • Mepolizumab (Nucala®)
  • Reslizumab (Cinquair®)

Inmunoterapias para alergias a los alimentos ?

Una inmunoterapia oral frecuente para la alergia al maní es PALFORZIA®.

No toma ninguno de los medicamentos anteriores

6. ¿Ha sido hospitalizado por asma en los últimos 12 meses?

No / no corresponde

7. ¿Ha sido hospitalizado por alergia al maní?

Sí, en los últimos 30 días

Sí, en los últimos 60 días

Sí, en los últimos 90 días

Sin hospitalización en los últimos 90 días

8. ¿Está participando actualmente en otro estudio clínico?

No

9. ¿Tiene alguna de las siguientes afecciones?
Seleccione todas las opciones que correspondan:

Enfermedad cardíaca (p. ej., ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular)

Cáncer

Enfermedad hepática o renal

Antecedentes de abuso de alcohol o drogas

Ninguna de las opciones anteriores.

10. ¿Está embarazada o planea quedar embarazada en los próximos 12 meses?

No / no corresponde

11. ¿Cuál es su código postal?