Divulgación de información de salud

¡Último paso!

Revise cómo usaremos y divulgaremos su información médica. *

Al firmar esta Autorización para usar y divulgar información médica (la “Autorización”), autorizo a mis proveedores de atención médica, incluidos los centros del ensayo clínico que visito como parte de la consideración de la participación en el ensayo clínico; y sus vendedores (“proveedores”) para divulgar información a Novartis Pharmaceuticals Corporation, sus filiales, socios comerciales, y agentes (“Novartis”) relacionados con mi afección médica, tratamiento, selección de ensayos clínicos, e información demográfica (“información médica”) para los fines descritos a continuación:

Coordinar y evaluar el proceso de reclutamiento de ensayos clínicos de Novartis.
Recopilar y procesar información de posibles participantes de ensayos clínicos para evaluar la elegibilidad para participar en uno o más ensayos clínicos.
Realizar actividades de aseguramiento de calidad, encuestas y otras actividades comerciales internas.
O según lo exija la ley.

Otorgo permiso a Novartis para que divulgue mi información médica a mis proveedores, aseguradora(s), cuidadores y otros contratistas o proveedores de servicios externos para los fines descritos anteriormente. También doy permiso a Novartis para que combine o agrupe cualquier información médica recopilada de mí con información que Novartis pueda recopilar sobre mí de otras fuentes para los fines descritos anteriormente.

Comprendo que esta Autorización es voluntaria. Mi decisión de firmar este formulario no afectará mi atención médica ni mi elegibilidad para recibir beneficios de atención médica.

Comprendo que tengo derecho a recibir una copia de esta Autorización. Entiendo que puedo revocar (retirar) esta Autorización en cualquier momento y por cualquier motivo por escrito comunicándome con PatientCentra con un correo electrónico a privacy@patientcentra.com. La revocación de esta Autorización impedirá que Novartis siga usando o divulgando mi información médica para los fines establecidos en esta Autorización, pero no afectará los usos y las divulgaciones de mi información médica que ya se realizaron en función de esta Autorización, y no afectará la capacidad de los destinatarios de usar y divulgar cualquier parte de mi información médica que ya hayan recibido.

Entiendo que una vez que se haya divulgado mi información médica, esta puede estar sujeta a divulgación adicional por parte de los destinatarios y es posible que ya no esté protegida por las leyes federales de privacidad de la información médica. Esta Autorización permanecerá vigente durante un (1) año a partir de la fecha de mi firma, o antes si así lo exige la ley estatal, a menos que la cancele antes.

Entiendo que la información que proporciono en esta Autorización, (que incluye mi número de teléfono, dirección y dirección de correo electrónico), puede usarse para contactarme para todos los fines descritos en esta Autorización. Confirmo que soy el suscriptor del número de teléfono proporcionado y el usuario autorizado de la dirección de correo electrónico proporcionada, y acepto notificar de inmediato a Novartis si mi número de teléfono, dirección o dirección de correo electrónico cambian en el futuro. Entiendo que pueden aplicarse las tarifas por datos y el mensaje de mi proveedor de servicios inalámbricos.

También acepto que al seleccionar esta casilla, estoy firmando electrónicamente este documento y la marca de verificación tiene el mismo efecto que una firma de bolígrafo y papel o inicial(es).

Si no acepta estos términos, su elegibilidad para este ensayo específico no continuará siendo evaluada a través de este método de reclutamiento. Sin embargo, puede optar por comunicarse directamente con el centro del ensayo clínico más cercano a usted. Haga clic aquí para ver las ubicaciones del estudio.

Al enviar su información, usted acepta recibir comunicaciones, incluidos mensajes electrónicos o de texto de parte de los coordinadores o representantes del ensayo sobre este u otros ensayos clínicos para los que podría reunir los requisitos. Puede cancelar su suscripción para estas comunicaciones electrónicas/de texto en cualquier momento. Para obtener más información, visite la política de privacidad de (la compañía que envía mensajes de texto/correos electrónicos).